Los trastornos del control de esfínteres constituyen uno de los problemas con los que más frecuencia se enfrentan los padres de niños en las edades propias de la primera y segunda infancia. Por lo general, los niños adquieren de manera natural y progresiva el control sobre la micción diurna y las heces, resultando más tardío el control de la micción durante el sueño.
En realidad, el control sobre la micción diurna y las heces, cuando no se presentan problemas de naturaleza médica, son poco frecuentes en la población y se resuelven favorablemente con unos sencillos consejos a los padres sobre técnicas y estrategias de control conductual. Esencialmente, un sensato plan de recompensas (elogios, comentarios motivadores, ánimos y algún sencillo privilegio) y, si llega el caso, un sistema de “castigos naturales”: quedarse con la ropa sucia y la humedad o las heces encima unos cuantos minutos, suele ser un método de eficacia casi absoluta.
Sin embargo, queda pendiente de resolución un problema mucho mayor: la enuresis nocturna o micción involuntaria durante el sueño.
Durante años la enuresis nocturna ha sido denominada incontinencia urinaria nocturna, sin embargo la denominación resulta errónea, ya que el problema no es de incontinencia (salvo patología orgánica), sino de una falta de aprendizaje. En general, todo el control de esfínteres es una cuestión de aprendizaje, pero la cuestión es que el aprendizaje durante el estado de vigilia es mucho más fácil y rápido de conseguir que durante el sueño. En el primer caso, interviene como variable reguladora el interés y la atención que se presta a señales del entorno o del organismo; en cambio, en el segundo, dado el estado de sueño, el aprendizaje tiene que llevarse a cabo sin la importante “ayuda” de la atención y la disposición favorable del interesado.
Desde principios de siglo se han venido ensayando distintos métodos de ayuda a los niños y niñas con este problema, principalmente clasificados en tres tipos: métodos médicos, métodos psicológicos y métodos para-científicos.
Entre los métodos médicos se incluyeron dietas restrictivas de líquido, inyecciones, operaciones quirúrgicas, sondas en la vejiga, y otras diversas que han quedado reducidas en los últimos años al suministro de fármacos antidepresivos (por su efecto reductor del nivel de sueño) y hormonas antidiuréticas (suministradas en forma de gotas nasales a la hora de ir a dormir o pastillas de ingestión oral).
Entre los métodos psicológicos han destacado dos grandes orientaciones profesionales: la dinámica-psicoanalítica, que identificaba el trastorno de micción como un síntoma de un conflicto inconsciente, negándole la categoría de trastorno en sí mismo. Por lo cual, el método de tratamiento ha ido desde la terapia familiar hasta el psicoanálisis infantil, incluyendo la terapia lúdica y otras técnicas complementarias.
Por parte de la corriente conductual, se idearon métodos muy elementales como los incentivos verbales por no mojar la cama, las recompensas por cada “noche seca”, el entrenamiento en “retención durante el día”, y el célebre método de “Timbre y Sabanilla” (Bell & Pad) presentado originalmente por Mowrer y Mowrer. Finalmente, en los años 80 se desarrollaron métodos multicomponentes cuya máxima expresión lo constituye el Entrenamiento en Cama Seca, propuesto por Azrin, Sneed y Fox.
Finalmente, nos encontramos con otro grupo de intervenciones supuestamente terapéuticas que podemos denominar para-científicas. En esta categoría entran las hierbas medicinales, los masajes, los emplastos, las dietas alimenticias y un sinfín de mitos sobre el tratamiento de este problema.
¿Cuál es la situación actual? Haciendo un resumen de todos los estudios publicados, se puede concluir que muchos métodos son eficaces si el criterio de eficacia es lo suficientemente laxo como para considerar eficaz un método de tratamiento cuya duración sea superior a ocho meses o un año. Sin embargo, si tomamos un criterio más restrictivo (y probablemente más operativo) como puede ser un tiempo de tratamiento de tres o cuatro meses, entonces solo unos cuantos métodos resultan verdaderamente eficaces. Por otra parte, hay que considerar también como eficaz un método que no solo consiga que el niño-a deje de mojar la cama un breve período de tiempo, sino que después de dicho tratamiento no vuelva a presentar este problema.
Finalmente, un método será eficaz si con él consiguen superar el problema un porcentaje significativo de niños-as que lo siguen. Debe considerarse que anualmente dejan de mojar la cama de un 5 a un 8% de niños-as, sin recibir ningún tipo de tratamiento. Por lo tanto, quizás debamos considerar verdaderamente eficaz (sin menoscabo de otros métodos de menor eficacia) aquella estrategia terapéutica que consiga ayudar a dejar de mojar la cama a un niño-a mayor de cinco años de edad, sin patología orgánica que justifique el trastorno, en un plazo de tres-cuatro meses, de manera definitiva y que resulte útil al menos para un 50% de los niños que siguen el tratamiento.
Cuando imponemos estas restricciones a los métodos anteriormente citados, muy pocos de ellos son capaces de conservar la denominación de tratamientos eficaces para la enuresis nocturna infantil.
Ni los métodos psicoanalíticos, ni los exclusivamente farmacológicos, ni los paracientíficos, ni los métodos conductuales más simples se mantienen como tales. Únicamente métodos multicomponenciales como el E.C.S. y algunas variaciones del mismo consiguen cumplir estos criterios de eficacia.
¿Tenemos pues resuelto el problema?. La respuesta es afirmativa si permitimos un margen del 10% de casos todavía no resueltos. En efecto, en los finales del siglo XX, parece que hemos conseguido encontrar algún-os métodos con los cuales poder ayudar al 80% de niños y niñas enuréticos-as nocturnos a conseguir mantenerse secos-as durante toda la noche, en un período de tiempo inferior a cinco meses.
Probablemente en los próximos años se consiga resolver la dificultad suplementaria que representa el 10% que todavía no podemos ayudar.