Conclusiones de la Jornada de Actualización en Intervención en Déficit de Atención con y sin Hiperactividad

(Bilbao, marzo de 2019)

Las personas, menores, adolescentes y adultos, que son diagnosticados por los profesionales competentes como pertenecientes al grupo de Déficit de Atención con Hiperactividad no tienen ninguna enfermedad en el sentido habitual del término; o al menos no están más enfermos que los deficientes visuales o los de inteligencia inferior a la media de la población, por poner un ejemplo. Sencillamente, son personas diferentes de las demás en una característica determinada, no observable de manera directa: su capacidad para prestar atención a los elementos de su entorno, lo que dificulta en algunos casos su adaptación a mismo.

Los menores hiperactivos se caracterizan de manera sistemática por presentar indicadores consistentes y generalizados de dificultades para mantener la atención en cualquier actividad un tiempo prolongado, siendo esta dificultad mucho más notoria en actividades que carecen de interés para ellos y menos patente, cuando están atendiendo algo que les gusta o les interesa.

Pero, ¿cuál es la relación entre Hiperactividad y TDAH?

“Atención” es el término que empleamos para referirnos a unos procesos internos, cognitivos, que se refieren a la capacidad de las personas para percibir de manera selectiva, secuencial o simultánea y persistente, los estímulos del entorno en el que se encuentran en un momento determinado. Es un proceso complejo o un conjunto de procesos que pueden subdividirse en un número determinado de funciones distintas: focalizar, mantener,  alternar y codificar. Así pues, el diagnóstico de “déficit de atención” no es un diagnóstico específico, debiendo ser evaluadas en la medida de lo posible las distintas funciones atencionales. Además de determinar, para cada menor o adolescente, en cuál o cuáles de ellas presenta un déficit constitucional o educativo. Con este objetivo se han ido desarrollando en los últimos años diversas pruebas de evaluación de los procesos y mecanismos atencionales en el campo de la neurofisiología y en el de la psicología.

Tener la característica congénita de Déficit Atencional con  o sin Hiperactividad (DAcH y DAsH), ni es una enfermedad, ni constituye en sí misma un problema, por lo que no requiere tratamiento médico ni psicológico. Sin embargo, como la sociedad tiende a requerir a todos sus miembros una cierta uniformidad en sus comportamientos, cualquiera de estas características, que corresponde a una mínima parte del grupo social (alrededor de un 3% los DA  cH y un 5% o superior los DAsH), favorece la aparición de problemas en las relaciones sociales (padres-hijos, hermanos, profesores-alumnos, etc…), dificultades de éxito escolar (ya que los métodos y materiales educativos no se adecúan a las características de estos escolares) e incluso de éxito laboral.

Llegar al diagnóstico de TDAH implica que un especialista en el campo, tras un proceso de recogida y análisis de datos biomédicos y conductuales, puede establecer, para una persona determinada y en una situación concreta que:

  1. Tiene una capacidad para mantener la atención, significativamente inferior a la media de los individuos de su edad y medio cultural.
  2. Tiene la necesidad de mantenerse realizando alguna actividad, cualquiera que esta sea, durante todo el estado de vigilia (no así durante el sueño). Esto es, desde que se despierta, hasta que se duerme, siempre está haciendo algo.
  3. Estas características, permanentes y presentes en la vida del individuo desde su primera infancia (2 a 3 años de edad), son responsables de manera directa o indirecta de una situación de desajuste familiar, escolar, social y/o personal.

El término “trastorno” quiere decir: “grado en que una característica o condición biológica, sea temporal o permanente, afecta al individuo dificultando o imposibilitando su adaptación al medio”. Y así debe entenderse en el caso concreto del “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad”. Por lo tanto cabe la posibilidad de que algún menor tenga Déficit de Atención con Hiperactividad pero no tenga Trastorno por DAH ya que la condición biológica es solamente un factor predisponente, pero lo determinante en el desarrollo de un trastorno es la interacción entre la característica del individuo (en este caso su DAH) con un estilo educativo o un estilo de interacción social basado en la intolerancia, la  incomprensión y el desconocimiento. Es por ello que al evaluar la posibilidad de un trastorno deben considerarse el estilo de comportamiento del menor pero también los hábitos educativos de padres y maestros, las estrategias de enseñanza, el número de alumnos por aula, el entorno físico en casa y en el aula, etc.

Algunas Consideraciones sobre la Naturaleza del Déficit de Atención con Hiperactividad

Los menores con DAcH:

  1. Se caracterizan por una actividad motriz superior a lo normal en otros de su misma edad y grupo social.
  1. Se caracterizan por una dificultad para mantener su atención en una tarea o actividad un tiempo razonablemente largo. Sin embargo, pueden aprender a realizar distracciones muy cortas y volver al centro de su atención.
  1. Pueden mantenerse más tiempo atentos en una actividad, si ésta, por sus características, les permite cambiar con frecuencia su foco de atención.
  1. No necesariamente tienen por qué tener problemas de CALIDAD o EFICACIA ATENCIONAL, pueden quizás atender poco tiempo a un estímulo pero durante el tiempo que lo hacen, pueden focalizar la atención muy bien.
  1. Pueden aprender a regular su Impulsividad, pero no pueden dejar de moverse o hablar con cierta regularidad.

Algunas Consideraciones sobre las Causas del DAH

El Déficit de Atención con Hiperactividad es una característica congénita. Esto quiere decir que el individuo que la posee  nace con ella. No se adquiere con posterioridad al nacimiento.

El DAH requiere, para ser considerado como tal, la presencia de  esas características desde los primeros 2 años de vida y que las mismas se presenten en todo tipo de situaciones, lugares y épocas.

En la actualidad, existen evidencias iniciales que permiten presuponer un origen genético del DAH.

El DAH constituye un factor predisponente para presentar problemas de Adaptación Familiar, Escolar, Social y Personal.

La aparición de problemas de ajuste familiar está relacionada con actitudes paternas hiperexigentes y de escasa tolerancia. Durante los primeros años de los menores es más probable que la familia resulte tolerante con su hiperkinesia/hiperactividad, pero si con el tiempo la comprensión y la tolerancia ceden y dan paso a una situación de recriminaciones y castigos frecuentes, ésta sería la primera causa de aparición del TDAH en el ámbito familiar.

En el ámbito escolar sucede algo similar, observándose que a medida que el menor avanza de cursos o el número de escolares por aula es mayor, el profesorado reduce su tolerancia y se hace más exigente. Estos factores: hiperexigencias escolares sobre el comportamiento social y sobre el cumplimiento de tareas sería la segunda causa de aparición de problemas de conducta y desajuste interpersonal, en resumen, de TDAH.

El rendimiento escolar, inferior a las posibilidades aptitudinales  del escolar con DAH, puede agravarse si, además del déficit de atención sostenida, el menor presenta también otros déficits: intelectuales, de calidad atencional, de manejo del lenguaje, sensomotrices, etc…

Una tercera causa de aparición del TDAH es la inadecuación de la metodología didáctica a las características aptitudinales del escolar.

En conclusión: habiendo Déficit de Atención con Hiperactividad desde el nacimiento, puede no haber Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, hasta los seis, ocho, diez, doce, catorce o dieciséis años. El trastorno aparece cuando la interacción entre todas las características aptitudinales del individuo y los métodos educativos de padres y maestros no se ajustan de manera mutua entre sí.

Algunas Consideraciones sobre la Detección e Identificación del TDAH

 Desde los Centros de Salud de atención primaria y en educación pre-escolar se debe realizar la detección de menores con DAH para poder prevenir el TDAH.

En Educación Primaria, ya se puede realizar la identificación precisa de los menores con DAH o con TDAH si ya presentan problemas de adaptación.

La detección e identificación de adolescentes con DAH o TDAH es la última oportunidad del sistema educativo para ayudar  a los escolares con TDAH que presenten problemas de comportamiento o de fracaso escolar.

La identificación temprana no se puede llevar a cabo hasta los cinco o seis años de edad, sin embargo, los menores con DAH presentan ya desde los tres años indicadores conductuales que pueden poner alerta a padres y educadores.

En la actualidad aún no se dispone de pruebas genéticas para el diagnóstico por lo que por el momento se deben utilizar criterios clínicos basados en observaciones conductuales e integrales.

Es necesario contar con algún sistema de valoración del comportamiento habitual de estos menores, al menos en los ambientes familiar y escolar, que permitan, si no la identificación absolutamente fiable, sí al menos, la detección de los casos que podrían llegar a ser menores con DAH.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) los criterios para diagnosticar  un menor o adolescente con TDAH se centran en la hiperkinesia y el escaso tiempo de atención, pudiendo subclasificarse en dos tipos: TDAH con problemas graves de conducta y TDAH sin problemas graves de conducta. A su vez,  la Asociación Americana de Psiquiatría (APA)  aprobó la adopción de tres subtipos clínicos del mismo trastorno: TDAH Subtipo predominantemente Inatento, TDAH Subtipo predominantemente Hiperactivo-Impulsivo y TDAH Subtipo Combinado.

Para aceptar el diagnóstico de TDAH debe haber una antigüedad de los indicadores referida a la primera infancia y estos comportamientos deben estar generalizados.

Los resultados de estudios realizados en países diferentes son muy variados e incluso divergentes, debido al empleo de criterios diagnósticos diferentes.

De acuerdo a las investigaciones más recientes y los planteamientos del Dr. José J. Bauermeister, pareciera haber dos tipos de condiciones diferentes: DAcH, Déficit de Atención Sostenida con Hiperactividad y DAsH, Déficit de Focalización de Atención sin Hiperactividad. En ambos casos aparecen problemas de adaptación, trastornos emocionales, indicadores de baja autoestima y agresividad.

Para la identificación o diagnóstico diferencial de los dos grupos mencionados anteriormente, no pueden resultar útiles instrumentos diseñados antes de que se pudiera establecer tal diferenciación.

Un recurso disponible para aproximarnos a este diagnóstico lo constituye el uso de dos instrumentos psicométricos  desarrollados en los últimos años, las Escalas de Magallanes de Evaluación del TDAH  (EMTDAH), y las Escalas de Magallanes de Atención Visual, (EMAV) empleadas dentro de un Protocolo de Evaluación General y Específica del TDAH y considerando también los datos aportados por pruebas biomédicas seleccionadas de acuerdo a cada caso, es decir de manera integral.

Algunas Consideraciones sobre el Tratamiento del TDAH

Los problemas nucleares del TDAH (hiperkinesia, déficit de atención sostenida y déficit de reflexividad) suelen favorecer la aparición progresiva de otros, relacionados en su mayor parte con la adaptación a su entorno: bajo rendimiento o fracaso escolar- desobediencia o falta de cooperación – problemas de conducta social en la calle – dificultad para establecer y mantener amistades, rechazo – desarrollo de mal autoconcepto y baja autoestima – niveles de ansiedad generalizada – frecuentes episodios de agresividad contra las personas, animales u objetos.

El tratamiento farmacológico constituye una ayuda eficaz para menores, adolescentes y adultos con dificultades para mantener la atención, tanto en tareas de tipo intelectual como motrices. La mayoría de las personas con TDAH mejoran su rendimiento escolar y laboral cuando mantienen un tratamiento farmacológico adecuado.

La medicación no tiene efectos terapéuticos (no cambia la condición biológica, no cura nada) sino paliativos (ayuda a aliviar síntomas asociados), por lo que se mantiene a lo largo del tiempo a criterio del médico y del interesado (o sus padres).

La  medicación solamente tiene efectos directos probados sobre la capacidad de mantener la atención (la incrementa) y sobre la hiperkinesia (la reduce). No existe evidencia sólida sobre la mejora de otros aspectos aptitudinales o comportamentales (no aumenta su capacidad de reflexión, no reduce sus conductas agresivas, no mejora la autoestima, no recupera el fracaso escolar).

Algunas personas responden mejor a unos fármacos que a otros. Las dosis terapéuticas deben ajustarse de manera progresiva.

La medicación no tiene efectos adictivos desde una perspectiva fisiológica.

La medicación debería darse como parte de un tratamiento integral que incluya entrenamiento atencional o autorregulación y entrenamiento asertivo (mejora de la seguridad personal y desarrollo de habilidades sociales).

El entrenamiento en habilidades de focalización y mantenimiento de la atención favorece la adquisición de destrezas cognitivas e instrumentales de regulación de la atención en cualquier tipo de tareas.

El entrenamiento en habilidades de solución de problemas favorece la adquisición de destrezas cognitivas de regulación del comportamiento.

El entrenamiento en habilidades de competencia social favorece la adaptación social con iguales, padres y otras figuras de autoridad.

El entrenamiento asertivo constituye un método muy eficaz para recuperar la autoestima de los menores y adolescentes con TDAH.

Los padres y profesores de menores con TDAH precisan de apoyo profesional en forma de diversos asesoramientos.

Los acuerdos de cambio de conducta, establecidos entre menores o adolescentes y padres y maestros, permiten mejorar el clima familiar y social en el aula o centro educativo en muy poco tiempo. Estos acuerdos resultan eficaces solamente si se incluyen como objetivos únicamente comportamientos que ellos saben  y pueden hacer. No puede incentivarse mediante recompensas comportamientos que desconocen o que les resulten imposibles de realizar (por ejemplo mantenerse quieto o callado durante mucho tiempo).

En conclusión, para diseñar un Plan de Ayuda al individuo, sus familiares y educadores, es imprescindible conocer más características del individuo que su déficit atencional: inteligencia, habilidades de autonomía, habilidades sociales y curriculares previas, etc… así como ciertas características de su entorno: actitudes, valores, hábitos de padres y educadores. Por lo tanto la ayuda más eficaz para los menores y adolescentes con esta característica consiste en el diseño de un Programa de Intervención en el que se incluyan diversos componentes: acciones en la familia, acciones en la escuela, acciones con el menor o adolescente.

E. Manuel García Pérez