Lima-Perú, 25 de junio de 2021
Ante todo deseo agradecer la invitación a participar como ponente en este curso y, por supuesto, la atención que, anticipo, prestarán a mi exposición.
El título de mi ponencia es aparentemente sencillo, pero realmente complejo. Así pues: comencemos…
Crítico, es el término que referido a una persona enferma indica un momento de mucha gravedad. Generalmente, se asocia al punto de mayor vulnerabilidad o más delicado en las situaciones de enfermedad.
Según la OMS, paciente en estado agudo crítico es aquel que presenta alteración de uno o más de los principales sistemas fisiológicos, con pérdida de su autorregulación, que requiere soporte artificial de sus funciones vitales, asistencia continua y que es potencialmente recuperable.
Para el objetivo de esta ponencia, vamos a simplificar, admitiendo que el término “paciente crítico” admite muchos matices.
De modo que, para tratar con los familiares, podemos admitir que un paciente crítico es una persona, niño, adolescente, joven, adulto o mayor, que se encuentra en una situación grave, con riesgo de muerte.
En realidad, para los familiares de una persona enferma, la cuestión se reduce, en principio, a la duda sobre si se recuperará de la enfermedad o del accidente, si habrá secuelas, o si existe un alto riesgo de fallecimiento.
Así que, los familiares se encuentran en una situación personal, diferente para cada persona, de indeterminación sobre el futuro inminente de la persona en UCI.
Bien es cierto que, tras la resolución de la crisis, la duda que asalta al familiar se refiere a las posibles “secuelas” o “daños permanentes” que puede sufrir el paciente.
Pero no nos alejemos del punto central: la situación de “incertidumbre” que viven los familiares mientras su familiar tiene la consideración de paciente crítico.
Como se trata de un caso de elevado riesgo para su supervivencia, podríamos admitir que los familiares viven en un estado permanente de miedo y de ansiedad, y con frecuencia, sentimientos de culpa por no haber actuado de un determinado modo, o de ira contra quien podría haber hecho algo que evitara esta situación.
En estas situaciones, algunos profesionales de la salud mental recurren con rapidez a consideraciones sobre el posible estrés del familiar. En mi opinión esto constituye un error. La espera pasiva sobre el desarrollo de la situación no puede considerarse estrés; si acaso el estrés lo presenta el personal sanitario que atiende al paciente.
Los familiares viven una situación de temor, miedo a perder a la persona en estado crítico y miedo a las implicaciones que tiene para cada familiar dicha pérdida. Y, como se trata de una situación en la que ni los familiares, ni el personal sanitario pueden anticipar el futuro del paciente, la situación emocional se debe considerar como de “ansiedad por incertidumbre”.
Por lo tanto, si el profesional de la Psicología tiene que diseñar una pauta de apoyo al familiar del paciente crítico, debe, necesariamente, considerar que dicho apoyo psicológico se tiene que centrar en los posibles miedos y en la ansiedad por incertidumbre.
Con este planteamiento, no podemos ir de manera directa a elaborar una estrategia de apoyo psicológico válida para todos los casos.
Dicha estrategia debe elaborarse y desarrollarse teniendo en cuenta diversos factores intervinientes.
A saber:
Características del paciente
Edad: menor, joven, adulto, anciano,…
Relación con el familiar: padre, madre, abuelo-a, hijo-a, hermano-a,….
Causa del riesgo crítico: accidente, enfermedad crónica, enfermedad repentina,…
Características personales del familiar
Edad: menor, joven, adulto, anciano,…
Nivel intelectual y cultural: recursos cognitivos para afrontar la situación y la posible pérdida.
Grado de vinculación emocional con el paciente: bajo, moderado, alto
Nivel de independencia del medio: personalidad de tipo pasivo, agresivo o asertivo
Nivel de dependencia del paciente: económica, física, emocional, o social
Las diversas consideraciones de cada caso, tanto sobre características del paciente, como del familiar a quien se proporcionará el apoyo psicológico adecuado, nos llevan a concluir que no puede aplicarse una pauta común a cualquier familiar y caso que se trate.
En términos generales se puede considerar como una pauta de apoyo psicológico a familiares de un paciente crónico las siguientes, con su adaptación a cada caso:
La asistencia psicológica se prestará siempre de manera individualizada y en un ambiente de privacidad, evitando la presencia de otras personas.
Con la finalidad de ayudar a objetivar la situación, reduciendo el componente emocional, se sugiere comenzar con una presentación breve del profesional y solicitar su aceptación de ayuda.
Una vez aceptada la ayuda, se puede requerir al familiar alguna información referente a características del paciente, que no sean obvias; por ejemplo: el curso de la enfermedad o accidente que lo ha situado en la UCI. A este respecto no importa que ya se conozca esta información, se considera útil hacer al familiar describirla, para separar los hechos objetivos (acontecimientos físicos) de la emociones que el familiar asocia a la situación.
Aunque en un principio se debe evitar el contacto físico, aunque se debe procurar cierta proximidad, a medida que se perciba una buena aceptación de la ayuda se puede iniciar un ligero contacto físico, apoyando la mano en su brazo con suavidad. Si este contacto es bien tolerado por el familiar, se podrá continuar aumentando la presión ligeramente con alguna secuencia progresiva de más a menos presión, siempre coincidiendo con las frases o sugerencias que se le formulen.
El contacto físico suave se percibe como indicador de comprensión o apoyo emocional y favorecerá la aceptación de las sugerencias que se le harán.
En lo referente al modo de comunicación no verbal, se debe combinar una postura física inicial con el tronco y cabeza ligeramente inclinados hacia el familiar, que podrá evolucionar posteriormente a una posición erguida. Siempre que parezca haber un rechazo al asesoramiento, se debe volver a una posición inclinada.
En cuanto a la comunicación verbal, ésta se debe desarrollar a un ritmo medio, ni muy rápido, ni excesivamente lento, con una intensidad de voz moderada, ni un susurro, ni una intensidad elevada, al menos en una primera comunicación con el familiar. En posteriores sesiones, la intensidad, ritmo y tono de voz debe ser normal, expresando firmeza, pero no imposición. El apoyo psicológico pretende respetar el estado emocional, pero facilitar la superación de los miedos y la incertidumbre mediante algunas destrezas cognitivas objeto de instigación verbal durante las sesiones de apoyo.
Una vez identificados, o inferidos a partir de las verbalizaciones del familiar, los miedos, se puede proceder, según sus características personales: edad, nivel intelectual-cultural, social,…, a explicarle la naturaleza del miedo y su función en la vida. Se trata de que aprenda a distinguir entre “sentir miedo” y “tener miedo”. De esta forma, podrá comprobar que solamente en algunos momentos concretos “siente miedo”; esto es, notará las sensaciones internas propias de la anticipación de un peligro. En la mayoría de las ocasiones se tratará de que, de manera voluntaria, mantendrá o generará ideas, pensamientos, de posibles perjuicios, las cuales le hacen sentirse mal, lo que identifica con “sentir/tener” miedo.
La actuación adecuada consistirá en enseñarle algunas estrategias para “hacer frente al miedo” y a “evitar, reducir o eliminar” los pensamientos de miedo. Para hacerlo se recomienda tener disponibles algunos ejemplos de la vida cotidiana, adecuados a menores, adolescentes, jóvenes o adultos.
Para facilitarle el recuerdo de lo que debe hacer para afrontar el miedo se recomienda facilitar al familiar algunas tarjetas-devocionario diseñadas de acuerdo a sus características de edad.
Con respecto a los estados de ansiedad que corresponden a la incertidumbre sobre el futuro inmediato y a largo plazo, se recurre de manera general al entrenamiento en habilidades de relajación. No importa la técnica a seguir, pero se recomienda que sea de fácil comprensión y ejecución. Un método de eficacia universal es la relajación progresiva de Jacobson pero puede servir cualquier otra, no sofisticada. Con los niños puede emplearse el juego de la vela o similar.
La relajación durante el día es un ejercicio que tiene dos objetivos: a) distraer la atención del familiar de la situación clínica del paciente y b) reducir los cambios fisiológicos de la ansiedad para evitar la sensación de malestar y los posibles efectos secundarios sobre el apetito, el sueño, los dolores musculares o articulares,…
Complementariamente a la relajación se hace preciso proporcionar habilidades cognitivas que permitan al familiar enfrentarse a un posible desenlace indeseado, pero, sobre todo, que reduzcan la pre-ocupación: ocuparse antes de que ocurra un suceso y se centre en el momento actual y la probabilidad, real, de que el paciente supere de manera satisfactoria la crisis de salud.
Entre estas habilidades podemos destacar la posibilidad de llevar a cabo ejercicios de análisis de la situación (que se individualiza a cada familiar y paciente), generación de un número amplio de posibilidades y anticipación de posibles resultados de los tratamientos médicos.
Este método es más tranquilizador que otro tipo de “consejos” bienintencionados, pero que suelen mantener la atención del familiar fija en la situación clínica, sin posibilidad de distraerla hacia otras situaciones. Mantener la atención fija, a lo largo del tiempo en un mismo contexto: el riesgo de fallecimiento, es una forma de tortura cognitiva con un efecto demoledor en el sistema emocional.
La parte final de la intervención psicológica se debe centrar en admitir como supuesta la pérdida del paciente y en anticipar las acciones a llevar a cabo para superar la pérdida.
Como puede comprenderse, este proceso, aunque pueda ser similar en casos diversos, necesita una adaptación concreta a cada familiar en apoyo.
Finalmente, son elementos comunes a toda ayuda psicológica:
- expresar comprensión hacia TODAS sus expresiones emocionales y sentimientos, incluso aquéllos que le están perjudicando.
- entender qué ayuda desearía: ¿sólo escucha y comprensión?, ¿recursos para objetivos concretos: dormir, controlar el llanto, tomar decisiones respecto a acciones médicas u otras, realizar trámites jurídicos,…?
- ofrecer recursos para dar respuesta a la ayuda que solicita, de modo escrito o grabaciones orales breves.
En caso de considerar que puede ser de ayuda otro profesional, contribuir al contacto con el mismo y a explicar el motivo por el que se solicita su participación. Les agradezco su atención.